Imunološki sustav

Pojam imunosti u najširem značenju uključuje sve obrambene reakcije u organizmu, prepoznavanje “stranih napadača” te sprječavanje ili ograničavanje njihovog djelovanja. Sama funkcija temelji se na dva obrambena mehanizma. Jedan je nespecifična (urođena), a drugi specifična (stečena) imunost. Nespecifična obrana postoji bez prethodnog dodira organizma s određenim stranim tijelom – antigenom i usmjerena je protiv praktično svih antigena koji ulaze u organizam. S druge strane, specifična reakcija pojavljuje se tek nakon dodira organizma s određenim antigenom i usmjerena je specifično protiv njega. Nespecifična imunosti ustvari predstavlja prvu liniju obrane već od rođenja, i tek ako antigen prodre kroz tu zaštitu, pojavljuje se specifična imunost. [1-2]

Imunološki sustav može razlikovati normalne, zdrave stanice i nezdrave stanice prepoznavajući  signale nezdravih stanica ‒ materijal potencijalno štetan za domaćina. Stanice mogu biti nezdrave zbog infekcije ili zbog staničnog oštećenja uzrokovanih nezaraznim agentima kao što su opekline ili rak. Ili pak možemo govoriti o infektivnim mikroorganizmima, kao što su virusi i bakterije koji otpuštaju svoj specifični patogeni set signala koji imunološki sustav prepoznaje kao opasnost. Kada imunološki sustav prepozna navedene signale, on reagira kako bi riješio problem. Ako se imunološki odgovor ne uspije aktivirati u trenutku potrebe, dolazi do infekcija. S druge strane, kada je imunološki odgovor aktivan bez stvarne prijetnje ili nije isključen nakon što opasnost prođe, javljaju se problemi, kao što su alergijske reakcije i autoimune bolesti. [1-2]

Imunološki sustav složen je i prožima ljudski organizam. Začetnici i nosioci imunosti jesu stanice limfocitnog (limfociti) i mijeloičnog podrijetla (fagociti, dendritične stanice i različite posredničke stanice). Obje skupine stanica nastaju iz zajedničke pluripotentne krvotvorne matične stanice u koštanoj srži, a njihovi zreli oblici nalaze se u krvi i limfi, u organiziranim nakupinama limfnog tkiva te u različitim nelimfnim tkivima i organima poput kože, sluznica, srca ili bubrega. [1]

Limfni organi dijele se na središnje i periferne. U središnjim organima, timusu i koštanoj srži dozrijevaju limfociti i odlaze u cirkulaciju i periferna tkiva. Limfociti su najvažnije stanice imunosnog sustava koje su nosioci svih vrsta specifične imunosti, izuzev intraepitelnih, B1 i NK limfocita koji imaju važnu ulogu u nespecifičnoj imunosti. U perifernim limfnim tkivima i organima, u koje pripadaju slezena, limfni čvorovi te limfno tkivo pridruženo koži i sluznicama, imunosne stanice obavljaju svoju funkciju, tj. prepoznaju antigene i pokreću imunoreakciju. Budući da stanice imunološkog sustava imaju sposobnost migracije i recirkulacije, mogu se naći svagdje u tijelu pa se i mnoga druga tkiva mogu smatrati dijelom imunološkog sustava. Fagociti, posredničke i dendritične stanice pomažu limfocitima u imunološkom odgovoru. Fagociti se dijele na makrofage, neutrofilne i eozinofilne granulocite, dozrijevaju u koštanoj srži te prvi dolaze u dodir sa stranim tvarima koje dospiju u organizam. U posredničke stanice ubrajaju se granulociti, mastociti i trombociti te njihovo djelovanje predstavlja izlučivanje kemijskih tvari sa širokim spektrom biološkog djelovanja. Dendritične stanice, koje predočuju antigen limfocitima, nađene su u svim tkivima čovjeka (izuzev mozga i rožnice) gdje čine finu mrežu za hvatanje uljeza. [1-2]

Bolesti imunološkog sustava dijele se u 3 skupine.

1) Imunodeficijencije

Imunodeficijencije su patološka stanja koja nastaju kao posljedica slabljenja ili potpunog izostanka imunoreakcije, tj. možemo govoriti o poremećajima kada imunološkom sustavu nedostaje jedan ili više njegovih dijelova. [1-2]

Primarne imunodeficijencije uzrokovane su genetskim poremećajima ili poremećajima tijekom embrionalnog razvoja, pa su stoga prirođene. Možemo govoriti o deficijenciji limfocita B, T, udruženoj deficijenciji T i B limfocita, deficijenciji fagocita (Chediak–Higashi sindrom) ili pak nedostatnosti komplementskog sustava. Klinička slika primarnih imunodeficijencija razlikuju se ovisno o zahvaćenom efektoru, no svima je zajednička sklonost prema različitim infekcijama čak i neimunološkim promjenama. [1-2]

Sekundarne imunodeficijencije pojavljuju se kao popratna pojava drugih, imunoloških ili neimunoloških poremećaja poput pothranjenosti, dijabetesa, tumora, zračenja, infekcija ili reakcija na lijekove, stoga se smatra stečenom. Jednom od najopasnijih sekundarnih imunodeficijencija današnjice smatra se AIDS. [1-2]

AIDS (sindrom stečene imunodeficijencije; eng. Acquired Immune Deficiency Syndrome) je krajnji i najteži stadij infekcije HIV-om uzrokovan teškim oštećenjem imunološkoga sustava. HIV je kratica za virus humane imunodeficijencije (eng. Human Immunodeficiency Virus) koji oslabljuje imunološki sustav, te dovodi do njegovog neispravnog funkcioniranja. Ako se infekcija virusom HIV-a ne liječi, virus se proširi po cijelom tijelu i tada uznapreduje do faze kada bolest zovemo AIDS. Bolest je uzrokovana sporom RNK retrovirusa s afinitetom za CD4+ limfocite, kao i za makrofage i nekoliko drugih imuno stanica. [1, 3, 8]

2) Alergije

Alergija ‒ riječ koja označava prekomjernu reakciju imunološkog sustava na različite čimbenike okoliša. Reakcija se smatra alergijskom samo u slučaju kada postoji strana tvar, antigen (alergen) koji je identificiran i kontakt antigena s tkivom koji rezultira oštećenjem tkiva. Kada dođete u kontakt s alergenom, reakcija imunološkog sustava može rasplamsati vašu kožu, sinuse, dišne ​​puteve ili probavni sustav. Alergijski simptomi ovise o vrsti strane tvari koja pokreće reakciju. Alergijske reakcije mogu varirati od blagih do teških. U nekim teškim slučajevima, alergija može izazvati po život opasnu reakciju poznatu kao anafilaksija. Alergijska reakcija se ne manifestira pri prvom kontaktu s antigenom, već nakon svakog sljedećeg. [1-2]

Alergijske reakcije podijeljene su u četiri osnovna tipa (I, II, III, IV). Prva tri tipa uključuju antitijela kao medijatore, dok četvrti tip uključuje T stanice i makrofage. U praksi se navedeni tipovi ne događaju nužno odvojeno jedan od drugog. [1-2]

Najčešći oblici manifestacije alergija jesu[2-3]:

Alergijski rinitis ili peludna groznica, uzrokuje kihanje, začepljen nos ili curenje nosa i svrab u nosu, i očima.

Alergijski konjunktivitis, događa se kada oči reagiraju na alergene sa simptomima crvenila, svrbeži i oticanja.

Urtikarija ili koprivnjača, karakterizira svrbež i crvene kvržice koje se pojavljuju u velikim ili malim grupama. Najčešći uzročnici takvog tipa osipa jesu hrana ili lijekovi.

Osim navedenih manifestacija, alergije su često vezane uz pojavu atopijskog dermatitis ili ekcema, kronične bolesti kože. Simptomi ove bolesti uključuju svrbež, crvenilo i ljuštenje ili perutanje kože, a česta su posljedica izloženosti kože alergenima. U ranoj dobi AD je najčešće vezan uz alergije na hranu, ali se pojavljuje i uz bolesti poput astme. [5-6]

Alergije na hranu karakterizirane su pretjeranom reakcijom imunološkog sustava na određeni protein pronađen u toj hrani. Alergije na hranu najčešće su Tip I alergijske reakcije, tj. “IgE posredovane.” Takva alergijska reakcija uključuje imunoglobuline (IgE antitijela) u imunološkom odgovoru na različite antigene iz okoliša. IgE prepoznaju određeni antigen kao štetnu tvar, iako to nije. Tada IgE antitijela senzibiliziraju stanice (mastocite) koje otpuštaju tvari (medijatore poput histamina), što uzrokuje alergijsku reakciju. Simptomi se mogu pojaviti u kontaktu i s vrlo malom količinom hrane. Mnoge alergije na hranu najprije se dijagnosticiraju kod male djece, iako se pojavljuju u starije djece i odraslih. Alergije na hranu mogu se manifestirati u probavnom traktu ali često i rinitisom, urtikarijom ili atopijskim ekcemom koji se najčešće pojavljuje u djece. U probavnom traktu mogu se očitovati u obliku grčeva, mučnine, povraćanja ili proljeva. Alergije na hranu mogu biti i Tip IV alergijske reakcije koja se definira kao kasna ili stanicama posredovana preosjetljivost, u kojoj se reakcija javlja nakon 8 i više sati. Ovakve reakcije ne pokreću antitijela već senzibilizirani limfociti, koji otpuštaju citokine koji posreduju u inflamatornom odgovoru. [5-7]

3) Autoimune bolesti

Autoimunosti je nepoželjna pojava imunoreakcije na vlastite antigene. Bolest koju uzrokuje sam imunološki sustav organizma, greškom napada svoje vlastite tjelesne stanice i tkiva.

U srži imunološkog sustava je sposobnost prepoznati razliku između onoga što smo mi i što je strano. Određeni nedostatak može učiniti da tijelo ne može naći razliku. Kada se to dogodi, tijelo čini autoantitijela koji napadaju zdrave stanice greškom. Istovremeno posebne stanice nazivane regulatorne T stanice ne rade svoj posao vođenja imunološkog sustava. Rezultat je pogrešni napad na vlastito tijelo. To uzrokuje štetu koju znamo kao autoimune bolesti. Dijelovi tijela koji su pogođeni ovise o vrsti autoimune bolesti, a postoji više od 80 poznatih vrsta. Neke od autoimunih bolesti s najvišom prevalencijom jesu (abecednim redoslijedom)[1, 3-4]:

Autoimuni hepatitis, je uglavnom progresivan, kronični hepatitis koji nastaje napadom imunološkog sustava koji uništava stanice jetre.

Autoimuna hemolitička anemija (AIHA) je karakterizirana proizvodnjom antitijela usmjerenih protiv vlastitih crvenih krvnih stanica, eritrocita. Imunološki sustav uništava eritrocite, a organizam ne uspijeva proizvesti nove dovoljno brzo kako bi se zadovoljile potrebe. Kao rezultat toga, tijelo ne dobiva potreban kisik kako bi normalno funkcioniralo.

Celijakija ili glutenska enteropatija, je kronična genetski predodređena autoimuna bolest karakterizirana trajnom osjetljivošću na protein gluten. Najčešće zahvaća proksimalne dijelove tankog crijeva, a zapravo je posljedica neadekvatne imunoreakcije u kontaktu s glutenom. Osim što ju karakterizira je trajna nepodnošljivost glutena, koja dovodi do različitog stupnja oštećenja crijevne sluznice i niza kliničkih simptoma.

Dijabetes tip 1 ili dijabetes ovisan o inzulinu je bolest u kojoj imunološki sustav napada beta-stanice gušterače odgovorne za stvaranje i lučenje endogenog inzulina, hormona potrebnog za iskorištavanje glukoze, odnosno kontrolu razine šećera u krvi. Kao rezultat toga, tijelo ne može samo stvarati inzulin, glukoza ne može ući u stanice nego se vraća u krv, što dovodi do hiperglikemije. Tip 1 se obično javlja u djetinjstvu iako se može javiti i u kasnijoj dobi.

Gravesova ili Basedowljeva bolest je autoimuna bolest koja utječe na rad štitnjače, male žlijezde koja luči T3 i T4 hormone koji reguliraju način na koje tijelo koristi energiju. Razine hormona štitnjače kontrolira hipofiza, žlijezda veličine graška u mozgu, koja luči stimulirajući hormon štitnjače (TSH), koji aktivira stvaranje T3 i T4. Kod Gravesove bolesti imunološki sustav stvara antitijela koja djeluju poput TSH-a, uzrokujući pojačano lučenje hormona štitnjače, više nego što tijelo treba ‒ hipertireozu. Gravesova bolest je jedan od uzroka hipertireoze. Usko je povezana s Hashimotovom bolesti, još jednom autoimuna bolest koja utječe na rad štitnjače.

Hashimotova bolest imunološkog sustava uzrokuje stvaranje antitijela koja oštećuju stanice štitnjače i ometaju njihovu sposobnost proizvodnje hormona. Tijekom vremena, oštećenje štitnjače može izazvati prenisku razinu hormona ‒ hipotireozu. To dovodi do usporavanja funkcija u tijelu, kao što su broj otkucaja srca, funkcije mozga, te brzine kojom tijelo pretvara hranu u energiju. Hashimotova bolest najčešći je uzrok hipotireoze.

Idiopatska trombocitopenična purpura (ITP) je autoimuna bolest u kojoj antitrombocitna antitijela ubrzano uništavaju trombocite koji su potrebni za grušanje krvi.

Multipla skleroza je kronično inflamatorno oboljenje centralnog nervnog sustava čiju osnovnu patofiziološku karakteristiku čini demijelinizacija. Imunološki sustav napada i uništava mijelin, zaštitni omotač oko živaca. Šteta utječe na mozak i leđnu moždinu. Oštećenje omotača dovodi do neučinkovitog prijenosa električnih signala, što rezultira simptomima poput problema s koordinacijom, govorom, osjećajem ukočenosti ali slabosti i paralize.

Primarna bilijarna ciroza je polako progresivna autoimuna bolest jetre koja pogađa prvenstveno žene. Primarnu bilijarnu cirozu karakterizira upala i imunološki posredovano uništenje intrahepatičkih žučnih kanala. Te promjene se javljaju u različitim stupnjevima. Gubitak žučnih vodova dovodi do smanjenja izlučivanje žuči i zadržavanje otrovnih tvari unutar jetre, što može rezultirati daljnjim oštećenjima poput fibroze, ciroze, i na kraju, zatajenje jetre.

Psorijaza je dugotrajna kožna bolest uzrokovana preaktivnim imunološkim sustavom. Karakterizirana je povećanom proliferacijom stanica, te abnormalnom diferencijacijom stanica epiderme, keratinocita. Stanice kože koje rastu duboko u koži dospijevaju na površinu puno brže nego kod zdravih osoba. Psorijaza se najčešće očituje crvenkastim ljuskavim žarištima različite veličine i oblika smještenim ponajprije u predjelu laktova, koljena, donjeg dijela leđa, ali i drugih predjela kože.

Reumatoidni artritis je najčešća autoimuna, ali i najzloćudnija reumatska bolest upalnoga karaktera u kojoj imunološki sustav napada sluznicu zglobova u cijelom tijelu. Najčešće su zahvaćeni mali zglobovi šake, zglavci, ramena, koljena i gležnjevi. Reumatoidni artritis uzrokuje bol, otekline, ukočenost i gubitak  funkcije u zglobovima. Simptomi mogu biti blagi do teški, sa fazama poboljšanja ili pogoršanja tijekom čitavoga života. Reumatoidni artritis ne pogađa ne samo zglobove, također može napasti tkivo u koži, plućima, očima, i krvnim žilama.

Sistemski eritemski lupus je kronična autoimuna bolest karakterizirana stvaranjem autoantitijela prema komponentama jezgre i citoplazme. Bolest može zahvatiti kožu, zglobove, bubrege, pluća, živčani sustav i serozne membrane, a obilježena je fazama aktivnosti i povlačenja. Na primjer, jedna osoba s lupusom može imati natečena koljena i groznicu. Druga osoba može biti umorna cijelo vrijeme, ili imati problema s bubrezima. Iako lupus može utjecati na gotovo svaki organ, kod većine ljudi, utječe samo na nekoliko dijelova tijela.

Sklerodermija (sustavna skleroza) je kompleksna bolest u kojoj su kompleksna fibroza, vaskularne promjene, i autoantitijela protiv različitih staničnih antigena među glavnim značajkama. Bolest uzrokuje abnormalni rast vezivnog tkiva kože i krvnih žila.

Upalne bolesti crijeva (IDB) naziv je za skupinu poremećaja kod kojih dolazi do upale tankog i/ili debelog crijeva. Kod osoba s IBD imunološki sustav pretjerano reagira na normalne bakterije u probavnom traktu. To uzrokuje upalu, koja šteti probavnom traktu i uzrokuje simptome upale. Najčešći oblici IBD su ulcerozni kolitis i Crohnova bolest. Često je vrlo teško razlikovati ove bolesti, glavna razlika je u dijelu probavnog trakta koji je zahvaćen bolešću. Ulcerozni kolitis se manifestira kao transmuralna kronična upala sluznice debelog crijeva, dok Crohnova bolest može zahvatiti cijelu stijenku crijeva, sa slijedom bolesnih i zdravih segmenata. Kod Chronove bolesti najčešće je pogođeni zadnji dio tankog crijeva, ileum, i prvi dio debelog crijeva. Premda, Crohnova bolest može zahvatiti bilo koji dio probavnog trakta, od usta do anusa.

Leukemija je maligna bolest koja zahvaća koštanu srž, cirkulirajuće limfocite i organe poput slezene i limfnih čvorova. Posljedica leukemije je potisnuto stvaranja normalnih krvnih stanica te prožimanje organa malignim stanicama. Leukemije se dijele na akutne i kronične, te na limfocitne i mijeloične leukemije prema vrsti zahvaćenih stanica. Akutne se leukemije sastoje većinom od nezrelih, slabo diferenciranih stanica, dok su u kroničnima naizgled zreli limfociti koji neadekvatno obavljaju svoje imunološke funkcije.

Limfomi su heterogena skupina zloćudnih tumora podrijetlom iz retikuloendotelnog i limfnog sustava. Glavni su predstavnici Hodgkinov limfom i ne–Hodgkinov limfom.

HIV/AIDS

Da bi se moglo govoriti o nutritivnoj potpori i dijetoterapiji osoba zaraženih HIV virusom valja razumjeti faze bolesti. U skupini/fazi A imunološki sustav nije ugrožen i manifestira se tek s nekoliko simptoma. Skupina B uključuje pacijente s višestrukim zaraznim i nekim nezaraznim komplikacijama, u skladu s imunološkom depresijom, ali bez oportunistički infekcija. Kategorija C je najdramatičniji oblik bolesti, točnije AIDS, praćen teškim infekcijama i AIDS-povezanim malignim oboljenjima.[1-2]

Nutritivne i metaboličke posljedice  

AIDS je poznat  kao “mršava bolest”, popraćen “post” sindromom, tj. svjesnim odbijanjem unosa hrane, što odgovara gubitku mase > od 10%, uz kroničnu dijareju ili kroničnu slabost i dokumentirane groznice, u odsustvu bolesti i stanja osim onih uzrokovanih HIV infekcijom (npr. karcinom ili tuberkuloza). Naravno, potrošnja se neće zaustaviti na gubitku 10% mase, te će se nastaviti do kaheksije, općeg teškog stanja izgladnjelosti te naposljetku smrti. Čak i prije početka ˝post˝ sindroma i drugih teških komplikacija, već u fazi B značajna pothranjenosti može biti otkrivena. [3-4]

HIV infekcija može izazvati groznicu, slabost, gubitak apetita i negativno utjecati na energetsku ravnotežu i gubitak mase, čak i prije kritičnog smanjenja broja CD4+ stanica te imunološke deficijencije. Oportunističke infekcije u ustima, grlu ili probavnom traktu, uključujući parazite, zajedno s respiratornim problemima, kao što su upala pluća, bronhitis i sinusitis mogu biti upozoravajući znakovi poremećene regulacije imunološkog sustava i potencijalno utjecati na opću dobrobit i uhranjenosti. [3-4]

Povezanost između malnutricije i HIV infekcije

HIV infekcija može dovesti do povećanih nutritivnih potreba zbog [5-8]:

  • smanjenog unosa hrane
  • malapsorpcije
  • povećanog iskorištavanja ili izlučivanja nutrijenata
  • metaboličkih promjena
  • prekomjerne produkcije citokina
  • niza popratnih stanja poput vrućice, slabosti, dijareje, hormonalnog disbalansa…

Važnosti održavanja adekvatne tjelesne mase i nutritivnog statusa kod HIV infekcije [9-11]:

  • odgoda progresije bolesti
  • smanjenje brzine gubitka broja CD4+
  • smanjeni rizik od oportunističkih infekcija

Dokazano je kako je kod HIV+ osoba nutritivna stabilnost povezana s kliničkom stabilnošću, te je u tom kontekstu gubitak mase često epizodičan i povezan s akutnim komplikacijama bolesti. Gubitak mišićne mase može se javiti vrlo brzo tijekom bolesti. Uočeno je kako HIV+ žene imaju veću tendenciju gubitka masne mase u odnosu na nemasnu masu tijela, naspram zaraženih muškaraca. Premda dolaskom u C fazu, gubitak nemasne mase također postaje značajan. [9-11]

Povezanost između malnutricije i AIDS-a

Gubitak od samo 5% tjelesne mase može povećati rizik od smrti za 100%. Znatno je češća pojava oportunističkih infekcija kod oboljelih s velikim gubitkom tjelesne mase. [7-8]

Proteinsko-energetska malnutricija bez ili s deficitom mikronutrijenata može izazvati [12-15]:

  • atrofiju limfoidnog tkiva
  • smanjeni broj pomoćničkih T-limfocita
  • smanjeni ukupni broj CD4+
  • slabi odgovor na cjepiva.

Prihvaćene opcije kod pothranjenosti HIV/AIDS oboljelih

Pothranjenosti je uz nedostatak makro i mikronutrijenata pokazala štetan utjecaj na klinički tijek bolesti, dok su optimalna uhranjenosti te pretilost pokazale tendenciju zaštitnog učinka. Uočeno je da adekvatna nutritivna potpora uvelike ovisi o kliničkoj fazi bolesti te prisutnosti dijareje, “post” sindroma i oportunističkih infekcija. Stimulansi apetita, anabolički agenti, enteralni ili parenteralni pripravci mogu biti pogodni, ali ovisno o fazi i okolnostima. Puno se pažnje pridaje imunološkim stimulatorima poput peptida, aminokiselina, mikronutrijenata i antioksidansa. Sastav intestinalne mikroflore u tom trenutku također je vrlo važan pa pozornost treba usmjeriti na unos vlakna, te probiotika i prebiotika. [8]

Dijareja

Dijareja se smatra najvećim uzroka morbiditeta i mortaliteta kod HIV+ osoba. U razvijenim zemljama, kronična dijareja je direktno povezana s bržom progresijom bolesti i smrti. [16-17]

Deficitarni mikronutrijenti i antioksidansi [8, 14-15, 18-20]

  • vitamin A, D i E
  • vitamini B skupine i vitamin C
  • minerali Ca, Mg, Zn i Fe (osobito kod oboljelih s prihvatljivom razinom CD4+ stanica)
  • nedostatak vitamina B6 i B12, te minerala Zn i Se uočen je posebno kod oboljelih ovisnika o drogama
  • karotenoidi i likopen.

HAART pristup i važnost u nutritivnom smislu

HAART (visoko djelotvorno antiretrovirusno liječenje) je kombinacija 3 ili više lijekova kojima je cilj dugoročno spriječiti umnožavanje HIV-a i omogućiti oporavak imunološkog sustava.

U nutritivnom kontekstu HAART ima svoje pozitivne i negativne strane. Terapija HAART-om može poboljšati apetiti i vratiti ravnotežu dušika, no također može dovesti i do negativnih nuspojava poput mučnina, povraćanja ili dijareje. Nutritivno i metabolički najgori učinak HAART-a smatra se nakupljanje ili gubitak masti u pojedinim dijelovima tijela, tj. promjena u raspodjeli masti u tijelu ‒ lipodistrofija. Uz lipodistrofiju može doći i do pojave metaboličkog sindroma. Pa je tako promjena HAART protokola vezana upravo uz prevenciju smanjenja kardiovaskularnih bolesti kod HIV+ osoba. [21-23]

OPĆA NAČELA NUTRITIVNE POTPORE

Pravovremena nutritivna procjena i cjeloživotno praćenje osnova je dijetoterapije osoba zaraženih HIV-om i AIDS oboljelih osoba.

Mikrobiološki gledano, nakon infekcije virusom, replikacije virusa postiže maksimalnu brzinu, te se širi putem krvi do svih dijelova tijela. U tom smislu, svim pacijentima (osim 10% neprogresivnih inficiranih slučajeva) treba pratiti virološke biljege (CD4+ stanice, količinu virusa), prehrambene navike (upitnik hrane, antropometrija, sastav tijela, mjerenja određenih vitamina i minerala) i upalne pokazatelje (C-reaktivni protein, pokazatelji oksidativnog stresa). [3-5]

Virusne infekcije uzrokuju metabolički stres, aktiviraju hormone, citokine i slobodne radikale, sve što vodi do dugoročnog gubitka mišića, hranjivih tvari te neravnoteže dušika u organizmu. Međutim, zahvaljujući hiperfagiji i drugim adaptivnim mehanizmima, pacijenti mogu nadoknaditi kritična razdoblja. Hospitalizacija i potpuna prehrambene podrška treba biti rezerviran za teške komplikacije. Međutim, ambulantni bolesnici dobrog zdravlja također mogu imati koristi od dodataka prehrani koji sadrže proteine, mikronutrijente, antioksidanse, prebiotike i probiotici, osobito ako prehrambeni i virološki nalazi ukazuju na progresiju bolesti. [6-9]

Ova skupina bolesnika podliježe čestim i duljim epizodama dijareje. Ona može biti posljedica oportunističkih infekcija, HAART protokola, ali i same HIV infekcije. U svim okolnostima prehrana treba biti pažljivo planirana, uključujući prebiotike ili probiotike ako se sumnja na promjene bakterijske flore. Također treba pratiti moguću pojavu malapsorpcije masti i kritičnih mikronutrijenata (Zn, Se, Fe, vitamina topivih u mastima). [16-17]

Anemija nije rijetkost kod HIV+ pacijenata. Može se javiti zbog lošeg nutritivnog unosa, dijareje ili malapsorpcije, ili kao posljedica intestinalnog krvarenja uzrokovanog parazitima ili pak kao posljedica raka. Često se javlja u najtežih pacijenata (AIDS oboljelih) kao posljedica “post” sindroma ili kaheksije i tada zahtjeva dugotrajnu i intenzivnu nutritivnu intervenciju. [25]

Najnovije preporuke ističu vitamina A, B6, B12, folnu kiselinu, karotenoide, selen i cink kao mikronutrijente koje treba posebno pratiti. [8, 14-15, 18-20]

Visoki kalorijski unos ‒ osobe s lipodistrofijom, dislipidemijom ili drugim stanjima koja su rizik za kardiovaskularne bolesti ne bi trebali dobivati preporuke za visoki kalorijski unos čak i u AIDS fazi. Unos proteina je dozvoljen u velikim količinama, dok unos masti i ugljikohidrata treba biti prilagođen individualnim potrebama. Kod određenih pacijenata omega 3 i omega 6 masne kiseline (riba, laneno sjeme, uljana repica ili maslinovo ulje) trebaju biti alternativni izvor energije. Tjelesna aktivnost se pokazala kao dobar stimulator apetita i anabolizma proteina kod HIV/AIDS oboljelih osoba. [8, 20-21]

ALERGIJE NA HRANU

Alergije na hranu su nuspojave na inače bezopasnu hranu ili komponentu hrane koja uključuje abnormalnu reakciju imunološkog sustava na određeni protein/e u hrani. Prava alergije na hranu može uključivati nekoliko vrsta imunoloških odgovora. Najčešći tip alergije na hranu je Tip I, posredovan specifičnim imunoglobulinom E (IgE). Reakcije posredovane IgE antitijelima poznate su kao neposredne reakcije preosjetljivosti, jer se simptomi javljaju već nekoliko minuta do nekoliko sati nakon unosa hrane. Reakcije IgE mogu se pojaviti na pelud, spore plijesni, otrov kukaca i druge podražaje, kao i hranu. Dojenčad i mala djeca češće su pogođena IgE-posredovanim alergijama na hranu od odraslih. Alergije na hranu također obuhvaćaju i reakcije odgođene preosjetljivosti, točnije Tip IV alergijske reakcije. Takve reakcije posredovane su senzibiliziranim limfocitima u tkivu, a ne antitijelima. U takvim, staničnim reakcijama, pojava simptoma javlja se više od 8 sati nakon ingestije hrane, te su uzrokovane najčešće proteinima kravljeg mlijeka ili soje. [1-4]

Kod IgE-posredovanih alergija na hranu, izlaganje određenoj namirnici i proteinu koji se nalaze u njoj izaziva razvoj specifičnih IgE antitijela za specifični protein. Ova IgE antitijela vežu se na površinu mastocita i bazofila, čime senzibiliziraju pojedinca da reagira prilikom ponovnog izlaganja istoj hrani. Prema tome, da bi se razvila osjetljivost osoba prvo mora biti izložena određenom alergenu. Neki proteini hrane imaju veću vjerojatnost od drugih da izazovu alergijsku senzibilizaciju. Naknadno izlaganje senzibiliziranog pojedinca na određeni alergen vjerojatno će izazvati alergijsku reakciju, IgE antitijela vezat će se na površinu mastocita ili bazofila koji će aktivirati oslobađanje različitih medijatora alergijske reakcije. Ovi medijatori dospijevaju u tkiva i krv, te u interakciji s različitim receptorima izazivaju simptome karakteristične za određenu alergijsku reakciju. Količina progutanog proteina hrane potrebna da bi došlo do alergijske reakcije u već senzibiliziranih i vrlo osjetljivih osoba nije točno poznata, no definira se u mikrogramima te niskom rasponu miligrama. [1-4]

Organizacija za hranu i poljoprivredu (FAO) definirala je popis od 8 najčešćih alergenih namirnica povezanih s IgE posredovanom reakcijom [4]:

  • kikiriki
  • soja
  • kravlje mlijeko
  • jaja
  • riba
  • rakovi
  • pšenica
  • orašasti plodovi (npr. lješnjak, badem, orah, brazilski oraščić, indijski oraščić i pistacijo).

Ove namirnice uzrokuju preko 90% svih umjerenih do teških alergijskih reakcija na hranu, iako je opsežna pretraga literature otkrila više od 160 namirnica povezanih s povremenim alergijskim reakcijama. Teorijski, bilo koja hrana koja sadrži bjelančevine mogla bi izazvati alergijsku reakciju, iako vjerojatnost za izazivanje alergijske preosjetljivost jako varira. [4]

Također, vrlo često, posebice kod odraslih osoba javljaju se križne alergijske reakcije. Razlog toj reakciji jest vrlo slična struktura proteina dva ili više alergena, što dovodi do vezanja istih IgE protutijela. Zbog toga osobe koji su senzibilizirane na jedan alergen, mogu reagirati i na drugi, a da prije nisu s njime došle u kontakt. Pri tome centralnu ulogu u križnoj reaktivnosti ima visoki afinitet IgE antitijela na alergene i strukturne karakteristike proteina alergena. Poznato je da će se križna reakcija sigurno dogoditi samo ako postoji više od 70% identičnih sekvenci na proteinima alergena. [6-11]

Ovaj tip alergije na hranu je onaj koji često uključuje sirovo voće i povrće. Križne reakcije se najčešće događaju između taksonomski srodnih biljaka, jer je sličnost strukturnih karakteristika alergenskih proteina velika. Također je vrlo dobro poznata i križna reaktivnost između peludnih i nutritivnih alergena. Najčešća manifestacija križne alergije na hranu i peludi je oralni alergijski sindrom (OAS). U srednjoeuropskim i sjevernoeuropskim državama osobe koje imaju OAS najčešće su primarno senzibilizirane na pelud breze, ambrozije i trava. Prema nekim autorima, i do 70% osoba alergičnih na pelud breze i drugih stabala iz iste porodice reagira alergijskim simptomima na biljnu hranu, te se najčešće javljaju nakon konzumiranja voća iz porodice Rosacea (naročito jabuka) i orašastih plodova. Uz navedeni primjer, postoji niz drugih mogućih križnih reakcija alergena hrane. [6-11]

PREHRANA KOD ALERGIJA NA HRANU

Obje, IgE alergije na hranu i ne-IgE-posredovane reakcije moraju se tretirati eliminacijskom dijetom. Budući da je u oba slučaja, prag unosa nutritivnog alergena nizak i nije točno definiran, pridržavanje eliminacijske dijete ponekad može biti vrlo teško. Treba utvrditi koja je namirnica uzročni alergen i koju hranu bolesnik ne smije uzimati. Često se preporučuje početna i oligoantigenska dijeta. Početna sadrži samo one namirnice koje nikad ili vrlo rijetko uzrokuju alergije, poput janjetine, krumpira, graška, mrkve i riže. Oligoantigenska je vrlo slična početnoj i sastoji se samo od jedne vrste mesa, povrća, voća i  jedne vrste ugljikohidrata. Obje dopuštaju samo vodu za piće. Postoji i umjerenija dijeta koja ne sadrži najčešće alergene poput mlijeka, jaja, ribe, pšenice, orašastih plodova i začina, te ako s takvom dijetom nema alergijskih manifestacija postupno se može početi uvoditi jedna nova namirnica svakoga dana i pratiti koja će namirnica izazvati alergijsku reakciju. Najprije se uvode namirnice s manjim rizikom za pojavu alergije, pa tek onda one s većim. [5, 12]

Kikiriki i orašasti plodovi

Alergija na kikiriki i/ili orašasto voće javlja se u oko 1-2% populacije, obično već tijekom prvih godina života te se u oko 80% oboljelih zadržava tijekom cijeloga života. Proteini kikirikija, koji spada u skupinu leguminoza, vrlo su slični proteinima orašastog voća zbog čega su vrlo često međusobne križne reakcije. Alergija na kikiriki može izazivati jednu od najsnažnijih reakcija, i već nakon nekoliko minuta izloženosti vrlo malim količinama. Do izloženosti alergenima kikirikija (ili orašastog voća) može doći: konzumiranjem hrane koja sadrži te namirnice, kao posljedica nenamjerne kontaminacije tijekom pripreme hrane/ tehnološkog procesa ili udisanjem prašine koja sadrži kikiriki. Za osobe alergične na kikiriki i/ili orašasto voće rizična hrana, ona koju treba izbjegavati jest: kikiriki maslac, ulje od kikirikija, orijentalna jela, čokoladni slatkiši, maslac od badema ili lješnjaka, razni preljevi za torte i razni umaci, sladoledi, smrznuti deserti i slastičarski proizvodi. [5, 13-15]

Soja i proizvodi od soje

Kod alergije na proteine soje vrlo je važno pažljivo čitati deklaracije na namirnicama jer su proizvodi od soje postali najčešće korišteni aditivi u suvremenoj industrijskoj proizvodnji hrane, s naznakom da ne izazivaju svi proizvodi jednake reakcije. Fermentirani proizvodi poput tofu-a manje su alergeni, dok sojino ulje može i ne mora izazivati reakcije. Namirnice koje se preporučuje izbjegavati: sojina zrna, fermentiranu pastu od zrna, sojino brašno, proteinske koncentrate, izolate i hidrolizate od soje, sojine klice, ulje i kečap od soje. Namirnice koje potencijalno sadrže sojine proizvode i preporučuje ih se izbjegavati: hidrolizirani biljni proteini, škrob, povrtni bujon, voćni sokovi, rižino mlijeko i slično. Namirnice koje se proizvode od soje, a u nazivu ne sadrže naziv ´soja´ jesu: tofu, tempeh, miso, lecitin, shoyu, tamari, mononatrijev glutamat, okara i dr. [5, 16-17]

Mlijeko i mliječni proizvodi

Kravlje mlijeko sadrži 30-35 g bjelančevina po litri, a broj istih koje mogu izazvati alergijsku reakciju u mlijeku je velik. Kod oko 50% osoba koju su zbog alergije na kravlje mlijeko uzimale sojino, razvila se osjetljivost i na soju. Također, oko 50% osoba alergičnih na kravlje mlijeko, alergično je i na kozje. Premda reakcije na mlijeko često nisu trajni poremećaj. Kao i kod drugih alergija na hranu i kod alergije na kravlje mlijeko potrebna je potpuna eliminacija te namirnice i svih proizvoda pripremljenih s mlijekom. Naravno kod ove alergije potrebno je pažnju obratiti na unos namirnica koje će nadomjesitit unos kalcija, osobito u djece kod kojih je mlijeko vodeći alergen. Zamjena za mlijeko može biti kalcijem bogato sojino mlijeko ako ga dijete dobro podnosi (no treba pomno čitati deklaracije, često se u sojino mlijeko dodaju mliječne bjelančevine), a kalcij treba nadomjestit i drugom hranom poput povrća (tamnozelenog lisnato povrće, cvjetača, kelj, brokula, prokulica, kelj papučar, repa, artičoka), leguminoza (sve vrste graha, grašak, leća), voća, žitarica obogaćenih kalcijem i drugom hranom. [5, 18-20]

Jaja i proizvodi od jaja

Alergija na jaja jedna je od najčešćih alergija na hranu, koja pogađa 1% do 2% male djece. Druga je po učestalosti alergija nakon alergije na kravlje mlijeko, a mnogo je studija pokazalo da je najčešće alergija na hranu u djece s atopijskom dermatitis. Osim toga, rana osjetljivosti za jaja biljeg je kasnije senzibilizacije na aero alergene i razvoj astme. Iako se alergija najčešće javlja na proteine bjelanjka jajeta, može se javiti i na proteine žumanjka. Alergija na jaja često je povezana s alergijama na kravlje mlijeko ili kikiriki. Alergen je prisutan u jajima, ali i u svim namirnicama pripremljenim iz ili s jajima, stoga sve takve namirnice trebaju biti isključene iz prehrane (tjestenine, majoneza, kolači, kreme i velik broj drugih prehrambenih proizvoda). [5, 21-23]

Ribe i rakovi

Jedan od najčešćih uzročnika alergija na hranu su ribe i proizvodi od riba, rakovi, školjkaši i mekušci. Ako je osoba alergična na jednu vrstu ribe, vjerojatnost da će biti alergična i na neku drugu vrstu je 50%, dok u slučaju školjkaša taj postotak dostiže i 75%.

Osobe alergične na bilo koju vrstu morske hrane osobito moraju paziti na konzumaciju skrivenih izvora ovih alergena poput raznih umaka azijske kuhinje ili dodataka prehrani. Npr. glukozamin, izoliran iz školjaka koristi se kao aktivni sastojak dodataka kod tegoba kostiju i zglobova, ili kitozan za redukciju tjelesne mase, izoliran iz hitina. [5, 24-26]

Celer

Alergija na celer često je povezana s peludnom alergijom, tj. poznato je da osobe alergične na pelud breze često pokazuju alergijske reakcije i na jabuke, višnje, kivi, mrkvu, celer, lješnjake, bademe i dr.

Ono na što valja obratiti pozornost kod alergije na celer je suhi prah celerovog korijena koji se koristi kao jeftini začinski sastojak u velikom broju prehrambenih proizvoda, poput juha ili preljeva. Termička obrada najčešće ne smanjuje mogućnost pojave reakcije. [5, 27]

Lupina/ vučji bob

Kod 68% osoba koje su razvile alergiju na kikiriki, javlja se reakcija i na brašno lupine, biljke iz porodice leguminoza. U Hrvatskoj je obavezno na deklaraciji istaknuti prisutnost lupine u proizvodu, iako u Europi još uvijek nije svrstana na popis 8 najčešćih alergena iz hrane. [5, 28]

Žitarice – pšenica

Najčešća je pojava alergije na proteine pšenice, no ječam, raž, zob ili pir koji sadrže slične prolaminske frakcije također mogu izazvati alergijske reakcije. Ako je ustanovljena alergija na pšenicu valja izbjegavati i navedene žitarice. Također treba razlikovati alergiju na pšenicu od autoimune bolesti – celijakije, koja su dva različita stanja. [5]

OPĆENITO, GRAĐA I BOLESTI

  1. Andreis, I., Batinić, D., Čulo, F., Grčević, D., Marušić, M., Taradi, M., Višnjić, D. (2004) Imunologija. 6. Izd., Medicinska naklada, Zagreb.
  2. Chaplin, D. D. (2010) Overview of the immune response. J Allergy Clin Immunol. 125 (2) , 3-23.
  3. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/immunesystemanddisorders.html#summary
  4. http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/
  5. Kumar, S., Verma, A. K., Das, M., Dwived, P. D. (2012) Molecular mechanisms of IgE mediated food allergy. Int Immunopharmacol. 13(4), 432–439.
  6. Berin, M. C., Sicherer, S. (2011) Food allergy: mechanisms and therapeutics. Curr Opin Immunol. 23(6), 794–800.
  7. FAO (2001) Overview of Food Allergies. FAO – Food and Agriculture Organization of the United Nations. Rome, Italy
  8. HIV/AIDS edukativna web stranica aids.hr

DIJETOTERAPIJA

AIDS

  1. www.hivguidelines.org
  2. www.unaids.org
  3. Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR. 1992; 41, 16-17.
  4. Grinspoon, S., Mulligan, K. (2003) Weight loss and wasting in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis. 36(2), 69-78.
  5. Guarino, A., Spagnuolo, M. I., Giacomet, V., Canani, R. B., Bruzzese, E., Giaquinto, C., Roggero, P., Plebani, A., Gattinara, G. C. (2002) Effects of Nutritional Rehabilitation on Intestinal Function and on CD4 Cell Number in Children With HIV. JAIDS. 34, 366-371.
  6. Johnson, J. A., Albu, J. B., Engelson, E. S., Fried, S. K., Inada, Y., Ionescu, G., Kotler, D. P. (2004) Increased systemic and adipose tissue cytokines in patients with HIV-associated lipodystrophy. Am J Physiol Endocrinol Metab. 286, 261-71.
  7. Wheeler, D. A. (1999) Weight loss and disease progression in HIV infection. AIDS Read. 9, 347-53.
  8. Duggal, S., Das Chugh, T., Kumar Duggal, A. (2012) HIV andMalnutrition: Effects on Immune System. Clin Dev Immunol. 2012, 8.
  9. Ott, M., Lambke, B., Fischer, H. (1993) Early changes of body composition in human immunodeficiency virus-infected patients: tetrapolar body impedance analysis indicates significant malnutrition. Am J Clin Nutr. 57, 15-19.
  10. Macallan, D. C., Noble, C., Baldwin, C., Jebb, S. A., Prentice, A. M., Coward, W. A., Sawyer, M. B., McManus, T. J., Griffin, G. E. (1995) Energy expenditure and wasting in human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 333, 83-8.
  11. Grinspoon, S., Corcoran, C., Miller, K., Biller, B. M., Askari, H., Wang, E., Hubbard, J., Anderson, E. J., Basgoz, N., Heller, H. M., Klibanski, A. (1997) Body composition and endocrine function in women with the acquired immunodeficiency syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 82, 1332-7.
  12. Chlebowski, R. T., Grosvenor, M. B., Bernhard, N. H., et al. (1989) Nutritional status, gastrointestinal dysfunction, and survival in patients with AIDS. Am J Gastroenterol. 84, 1288-1293.
  13. Beisel, W. R. (1996) Nutrition and immune function: overview. J Nutr. 126, 2611-5.
  14. Scrimshaw NS, SanGiovanni JP. (1997) Synergism of nutrition, infection, and immunity: an overview. Am J Clin Nutr. 6, 464-77.
  15. Bakari, M., Urassa, W., Pallangyo, K., Swai, A., Mhalu, F., Biberfeld, G., Sandstrom, E. (2004) The natural course of disease following HIV-1 infection in Dar Ss Salaam, Tanzania: a study among hotel workers relating clinical events to CD4 T-lymphocyte counts. Scand J Infect Dis. 36, 466-73.
  16. Forrest, G. (2004) Gastrointestinal infections in immunocompromised hosts. Curr Opin Gastroenterol. 20, 16-21.
  17. Keating, J., Bjarnason, I., Somasundaram, S., Macpherson, A., Francis, N., Price, A. B., Sharpstone, D., Smithson, J., Menzies, I. S., Gazzard, B. G. (1995) Intestinal absorptive capacity, intestinal permeability and jejunal histology in HIV and their relation to diarrhoea. Gut. 3, 623-9.
  18. Palenicek, J. P., Graham, N. M., He, Y. D., et al. (1995) Weight loss prior to clinical AIDS as a predictor of survival. J Acquire Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 10, 366-373.
  19. Fawzi, W. W., Msamanga, G. I., Spiegelman, D., Wei, R., Kapiga, S., Villamor, E., Mwakagile, D., Mugusi, F., Hertzmark, E., Essex, M., Hunter, D. J. (2004) A randomized trial of multivitamin supplements and HIV disease progression and mortality. N Engl J Med. 351, 23-32.
  20. Periquet, B. A., Jammes, N. M., Lambert, W. E., Tricoire, J., Moussa, M. M., Garcia, J., Ghisolfi, J., Thouvenot, J. (1995) Micronutrient levels in HIV-1-infected children. AIDS. 9, 887-93.
  21. Schiller, D. S. (2004) Identification, management, and prevention of adverse effects associated with highly active antiretroviral therapy. Am J Health System Pharm. 61, 2507-2522.
  22. Montessori, V., Press, N., Harris, M., Akagi, L., Montaner, J. S. G. (2004) Adverse effects of antiretroviral therapy for HIV infection. Canadian Med Assoc J. 170, 229-238.
  23. Hsue, P. Y., Waters, D. D. (2005) What a Cardiologist Needs to Know About Patients With Human Immunodeficiency Virus Infection. Circulation. 112, 3947- 3957.
  24. Kotler, D. P. (2000) Nutritional alterations associated with HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr. 25, 81–87.
  25. Meidani, M., Rezaei, F., Maracy, M. R., Avijgan, M., Tayeri, K. (2012) Prevalence, severity, and related factors of anemia in HIV/AIDS patients. J Res Med Sci. 17, 138–142.

ALERGIJE NA HRANU

  1. Kumar, S., Verma, A. K., Das, M., Dwived, P. D. (2012) Molecular mechanisms of IgE mediated food allergy. Int Immunopharmacol. 13(4), 432–439.
  2. Berin, M. C., Sicherer, S. (2011) Food allergy: mechanisms and therapeutics. Curr Opin Immunol. 23(6), 794–800.
  3. Andreis, I. (2004) Imunološke preosjetljivosti. U: Imunologija (Andreis, I., Batinić, D., Čulo, F., Grčević, D., Marušić, M., Taradi, M., Višnjić, D., ured.). 6. Izd., Medicinska naklada, Zagreb, str. 277-290.
  4. FAO (2001) Overview of Food Allergies. FAO – Food and Agriculture Organization of the United Nations. Rome, Italy
  5. HAH (2009) Alergije podrijetlom iz hrane. HAH – Hrvatska agencija za hranu. Osijek, Hrvatska.
  6. García, B. E., Lizaso, M. T. (2011) Cross-reactivity Syndromes in Food Allergy. J Investig Allergol Clin Immunol. 21(3), 162-170.
  7. Vieths, S., Scheurer, S., Ballmer-Weber, B. (2002) Current Understanding of Cross-reactivity of food allergens and pollen. Ann NY Acad Sci. 964, 47-68.
  8. Aalberse, R. C., Akkerdaas, J., van Ree, R. (2001) Cross-reactivity of IgE antibodies to allergens. Allergy. 56, 478-90.
  9. Aalberse, R. C. (2000) Structural biology of allergens. J Allery Clin Immunol. 106, 228-38.
  10. Rodriguez, J., Crespo, J. F., Lopez-Rubio, A., De La Cruz-Bertolo, J., Ferrando-Vivas, P., Vives, R., Daroca, P. (2000) Clinical cross-reactivity among foods of the Rosaceae family. J Allergy Clin Immunol. 106, 183-9.
  11. Sicherer, S. H., Sampson, H. A. (2010) Food allergy. J Allergy Clin Immunol. 125(2), 116–125.
  12. Živković, R. (2002) Dijeta za liječenje alergije. U: Dijetoterapija (Živković, R., ured.), Medicinska naklada, Zagreb, str. 139-145.
  13. Savage, J. H., Limb, S.L., Brereton, N. H., Wood, R. A. (2007) The natural history of peanut allergy: Extending our knowledge beyond childhood. J Allergy Clin Immunol. 120(3), 717-9.
  14. Fleischer, D. M. (2007) The natural history of peanut and tree nut allergy. Curr Allergy Asthma Rep. 7(3), 175-81.
  15. Fleischer, D. M., Conover-Walker, M. K., Matsui, E. C., Wood, R. A. (2005) The natural history of tree nut allergy. J Allergy Clin Immunol. 116(5), 1087-93.
  16. Ünsel, M., Ardeniz, Ö. (2014) A hidden food allergen: soy. Hypersensitivity. 2, 1.
  17. Burches, E., Cervera, R., Pelaez, A. (2007) Food-induced anaphylaxis caused by inhalation of soy protein. J Investig Allergol Clin Immunol. 17, 418-9.
  18. Rodríguez del Río, P., Sánchez-García, S., Escudero, C., Pastor-Vargas, C., Sánchez Hernández, J. J., Pérez-Rangel, I., Ibáñez, M. D. (2012) Allergy to goat’s and sheep’s milk in a population of cow’s milk–allergic children treated with oral immunotherapy. Pediatr Allergy Immunol. 23, 128–132.
  19. Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, Bahna SL, von Berg A, Beyer K, et al. (2010) World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy Organ J. 3, 57–161.
  20. Vandenplas, Y., De Greef, E., Devreker, T. (2014) Treatment of Cow’s Milk Protein Allergy. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 17(1), 1-5.
  21. Savage, J. H., Matsui, E. C., Skripak, J. M., Wood, R. A. (2007) The natural history of egg allergy. J Allergy Clin Immunol. 120(6), 1413–1417.
  22. M. Eggesbo, G. Botten, R. Halvorsen, P. Magnus (2001) The prevalence of allergy to egg: a population-based study in young children. Allergy. 56, 403–411.
  23. Nickel, R., Kulig, M., Forster, J., Bergmann, R., Bauer, C. P., Lau, S., Guggenmoos-Holzmann, I., Wahn, U. (1997) Sensitization to hen’s egg at the age of twelve months is predictive for allergic sensitization to common indoor and outdoor allergens at the age of three years. J Allergy Clin Immunol. 99, 613–617.
  24. Gray, H. C., Hutcheson, P. S., Slavin, R. G. (2004) Is glucosamine safe in patients with seafood allergy? J Allergy Clin Immunol. 114(2), 459-60.
  25. Sharp MF, Lopata AL.(2014) Fish allergy: in review. Clin Rev Allergy Immunol. 46(3), 258-71.
  26. Van Do, T., Elsayed, S., Florvaag, E., Hordvik, I., Endresen, C. (2005) Allergy to fish parvalbumins: Studies on the cross-reactivity of allergens from 9 commonly consumed fish. J Allergy Clin Immunol. 116, 1314-1320.
  27. Moonesinghe, H., Kilburn, S., Mackenzie, H., Venter, C., Lee, K., Dean, T. (2015) The prevalence of “novel” food allergens worldwide: a systematic review. Clin Transl Allergy. 5, 9.
  28. Peeters, K. A., Nordlee, J. A., Penninks, A. H., Chen, L., Goodman, R. E., Bruijnzeel-Koomen, C. A., Hefle, S. L., Taylor, S. L., Knulst, A.C. (2007) Lupine allergy: not simply cross-reactivity with peanut or soy. J Allergy Clin Immunol. 120(3), 647-5.