Gušterača

Gušterača, drugim nazivom znana kao pankreas, je žlijezda smještena  u trbušnoj šupljini, a posjeduje endokrinu i egzokrinu funkciju. Endokrina funkcija zapravo je lučenje hormona, inzulina, glukagona i somatostatina, odgovornih za metabolizam i apsorpciju hranjivih tvari. Egzokrinom funkcijom smatra se lučenje gušteračnog soka, a dnevno ga se iz gušterače u duodenum izluči 1,0-1,5 L s pH oko 8,0 – 8,3. On se obilnije izlučuje u prisutnosti himusa u gornjim dijelovima tankog crijeva. Također, sam himus određuje svojstva gušteračnog soka. Gušteračni sok sadrži brojne enzime koji sudjeluju u probavi makronutrijenata te natrijeve bikarbonate koji neutraliziraju kiselog sadržaja himusa. Probavni enzimi se izlučuju iz gušteračnih acinusa, a natrijevi bikarbonati iz manjih i velikih kanalića koji odlaze iza acinusa. Najvažniji proteolitički enzimi su: tripsin, kimotripsin, karboksipolipeptidaza. Tripsin i kimotripsin razgrađuju proteine na polipeptide, a karboksipolipeptidaza do aminokiselina. Ovi enzimi se u gušterači nalaze u svojim inaktivnim oblicima tzv. zimogeni oblik: tripsinogen, kimotripsinogen i prokarboksipolipeptidaza, a aktiviraju se u probavno sustavu. Kako bi ostali u inaktivnom obliku stanice gušterače izlučuju tripsinski inhibitor, a on je pohranjen u citoplazmi žljezdanih stanica koje okružuju zrnca s enzimima. Kako bi se enzimi aktivirali prvo se treba aktivirati tripsinogen enzimom enterokinaza kojeg izlučuju stanice crijeva kada dođu u dodir s himusom, a potom tripsin aktivira ostale enzime. Glavni enzim za probavu ugljikohidrata je pankreasna amilaza koja hidrolizira složene ugljikohidrate do tri- i disaharida. Enzimi za probavu masti su pankreasna lipaza, kolesterol-esteraza i fosfolipaza. Pankreasna lipaza hidrolizira masti u masne kiseline i monoglicerol. Kolesterol-esteraza uzrokuje hidrolizu kolesterolskih estera, a fosfolipaza odvaja fosfolipide od masnih kiselina.[1,2]

U regulaciji izlučivanja gušteračnog soka bitna su četiri različita podražaja. Acetilkolin, gastrin i kolecistokinin jako podražuju acinuse i uzrokuju stvaranje velike količine probavnih enzima te razmjerno male količine tekućine koja protječe zajedno s enzimima. Sekretin potiče epitel kanalića da izlučuju velike količine otopine natrijeva bikarbonata, no ne potiče i izlučivanje enzima. Sekretinski mehanizam je izrazito važan prilikom lučenja soka iz gušterače. Naime, himus iz želuca dospijeva u duodenum tankog crijeva i spušta pH ispod 4,5 te se prvo počinje lučiti sekretin. Time se potiče izlučivanje gušteračnog soka koji neutralizira pristigli kiseli medij u duodenumu. Nakon uspostavljanja prikladnog pH koji treba biti slabo alkalni ili neutralni  počinju djelovati pankreasni enzimi.[1,2]

Gušterača je smještan u trbušnoj šupljini iza želuca na stražnjoj strani trbušne stjenke u razini prvog i drugog slabinskog kralješka. Gušterača ima duguljasti oblik, a dugačka je oko 15 cm. U potkovastom zatonu duodenuma uložena je desni kraj gušterača koji se sastoji od odebljale glave, iza glave transverzalno se pruža se gušteračno tijelo, a lijev kraj je stanjen u rep te se proteže do hilusa slezene. Kroz gušteraču prolazi gušteračni vod koji se spaja sa glavnim žučovodom te se otvaraju prema duodenumu. Postoji još i mali gušteračni vod koji se iz glave gušterača zasebno otvara prema duodenumu. Cijel gušterača je omotana vezivnom čahurom te se njeni  nastavci šalju kroz organ i dijele ga na režnjiće.[1,2]

Gušterača je pretežito egzokrina žlijezda koja se sastoji od seroznog tkiva i sadržava acinuse čije su epitelne stanice polarno diferencirane. Acinusi se nastavljaju u duge stanične lance koji tvore prvi dio sustava izvodnih kanalića, a izbočuju se u žljezdane završetke. Zatim, stanični lanci se otvaraju u izvodne vodove koji se spajaju u  gušteračni vod. Endokrini dio čine Langerhansovi otočići, a sastoje se od α-, β- i δ-stanica te PP-, D-1 i G- stanice koje se međusobno razlikuju po funkciji. To su zapravo svežnjevi epitelnih stanica prošarani kapilarama i organizirani u nizove koji su u izravnom dodiru s acinusima okolnih žljezdanih završetaka. Sve stanice proizvode proteohormone te tako α-stanice Langerhansovih otočića izlučuju glukagon i pankreastatin, β-stanice inzulin i inhibicijski neurotransmiter GABA, a δ-stanice somatostatin. PP-stanice proizvode pankreatički polipeptid koji djeluje antagonistički kolecistokininu, a D-1 stanice sadrže visokoaktivni intestinalni polipeptid koji širi krvne žile i povisuje njihovu propusnost. G-stanice se nalaze samo tijekom embrionalnog i fetalnog razvoja.[1,3]

Poremećaji egzokrine funkcije gušterača mogu nastati zbog aktivacije enzima u gušteračnom tkivu s posljedičnom autodigestijom tkiva gušterače, manjka enzima gušterače nastalog propadanjem tkiva gušterače ili nastanka cistične fibroze. Poremećaj endokrine funkcije gušterače se odnosi na poremećaj lučenja inzulina i glukagona, a oba hormona sudjeluju u održavanju koncentracije glukoze.[1]

Akutni pankreatitis

Akutni pankreatitis može nastati pod utjecajem mnogobrojnih čimbenika, a najčešći su: alkoholizam i žučni kamenac koji je u 80% slučajeva bolesti te hiperlipidemija, hiperkalcemija, virusne infekcije i ishemija. Akutna upala se manifestira postojanim, upornim bolovima i nadutosti u predjelu gornjeg dijela trbuha, pojačanim znojenjem, povišenjem tjelesne temperature i frekvencije srca, ubrzanim i plitkom disanjem te se povećava koncentracija serumskih markera amilaza i lipaze u krvi. Težina upale kreće se od blagog (bolovi u trbuhu i povraćanje) do teškog oblika upale (nekroza tkiva gušterače uz sistemski upalni proces). Navedeni čimbenici prvobitno aktiviraju malu količinu tripsina koji zatim aktivira preostale enzime i fosfolipazu. Oštećenje nastaje na stjenci izvodnog voda koje uzrokuje opstrukciju te se nakupljaju aktivni enzimi u gušterači. Isto tako unutarstaničnim oštećenjem stapa se lizosom sa zimogenima koji se onda aktiviraju katepsinom D. Aktivirani enzimi (tripsin, fosfolipaza i elastaza) razgrađuju tkivo gušterače, vezivo krvnih žila te stanične membrane. Također, pod utjecajem lipaza razlažu se trigliceridi i masne kiseline. Nastali produkti autodigestije privlače leukocite i makrofage koji stvaraju proupalne citokine te potiču upalni dogovor, pojavu edema i nekrozu tkiva s primjesama krvi. U koliko je krvarenje obilato govori se o hemoragičnom pankreatitisu. Iz oštećenih stanica gušterače enzim prelaze u izvanstaničnu tekućinu i krv. Ti enzimi mogu oštetiti okolno tkivo retroperitonealnog prostora te stvori nekrotične nakupine koje sadrže gnoj ili krv. Ukoliko enzimi dođu do peritonealnog prostora uzrokuju ascites te oštećenje stanica koje posljedično uzrokuje hiperkalemiju, osim u slučaju ako pankreatitis prati obilato povraćanje onda se razvija hipokalemija. Hipokalcemija nastaje zbog ulaska kalcija u nekrotično tkivo koje s masnim stanicama čini netopive soli. Ukoliko enzimi dospiju unutar sistemskog krvotoka dolazi do sistemskog upalnog odgovora koji može izazvati sindrom akutnog respiratornog distresa i zatajivanje bubrega. Sistemske manifestacije su posljedica povećane permeabilnosti kapilara i smanjenog tonusa krvnih žila.[1,2]

Smrtnost u osoba s upalom gušterače s edemom je manja od 5%. Kod nekrotičnog ili hemoragičnog pankreatitisa smrtnost iznosi 10 do 50%. Smrtni ishod unutar prvih nekoliko dana obično je posljedica poremećaja kardiovaskularne ili respiratorne funkcije, dok smrtni ishod nakon prvog tjedna je posljedica infekcije ili rupture pseudociste.[2]

Kronični pankreatitis

Kronični pankreatitis je upalna bolest gušterače karakterizira progresivnim fibroznim uništenjem sekretornog parenhima gušterače. Razvija se kao posljedica akutnih upala gušterače ili kao dugotrajna kronični upala uzrokovana jednakim čimbenicima koji uzrokuju i akutni pankreatitis. U Europi i Americi prevalencija kroničnog pankreatitisa kreće se između 0,2% i 0,6%. U 70 do 80% slučajeva kronične upale gušterače posljedica je alkoholizma dok je u 25% slučajeva uzrok idiopatski. Drugi slučajevi su nasljedna upala gušterače, hiperparatireoza i opstrukcija glavnog kanala gušterače. Također, provedeno je nekoliko studija koje povezuju prehrambene obrasce s utjecajem nastanka kroničnog pankreatitisa te smatraju da dijete bogate mastima i proteinima možda imati utjecaj na razvoj samog kroničnog pankreatitisa.[1-8]

Fibrozno uništenje gušterače je nepovratno, a morfološke i strukturne promjene dovode do funkcionalnog oštećenja njene egzokrine i endokrine funkcije. Na kraju promjene dovode do pothranjenosti i /ili dijabetes što se pojavljuje u 20-30% osoba koje boluju od kroničnog pankreatitisa duže od 10 godina. Ukoliko propadne oko 90% gušteračnog tkiva gušterača više nije sposobna producirati dovoljno probavnih enzima. Jedan od velikih problema ovih pacijenata je maldigestija masti, a česta je pojava steatoreje. Steatoreja se pojavljuje iz nekoliko razloga: smanjenja lučenja natrijevih bikarbonata koje utječe na brzo lučenje inaktivnih lipaza u duodenum, degradacije lipaza u lumenu crijeva te smanjeni je kapacitet aktivnosti ostalih lipaza. Kreatorea tj. izraziti gubitak dušika se pojavljuje u teškim oblicima bolesti kada se iz gušterače izlučuje 10% manje tripsina od normalne koncentracije. Isto tako u 20-25% bolesnika dolazi do rasta ne normalne crijevne mikroflore što može uzrokovati dijareju i druge gastrointestinalne simptome.[1-3]

Cistična fibroza

Cistična fibroza je autosomna nasljedna bolest koja se očituje poremećajima funkcije brojnih organskih sustava. Temeljni poremećaj je mutacija gena za cistično-fibrozni transmembranski regulator (CFTR) provodljivosti, a radi se transmembranskom kloridom kanalu čiju propusnost regulira ATM i cAMP koji se nalazi u membrana epitelnih stanica bronhalnog stabla, crijeva, egzokrinog dijela gušterače, žučnih kanala i znojnih žlijezdi. Najčešća mutacija je gubitak 508. kodona (TTT) što uzrokuje gubitak fenilalanina na 508. mjestu aminokiselinskog slijeda bjelančevine CFTR-a, a posljedica je zastoj u njegovom sazrijevanju. Manjak CFTR-a u staničnoj membrani uzrokuje poremećaj funkcije natrijevih kanala te se posljedično smanjuje prolaznost Na+ iona i klorida te se smanjuje i prolazak vode kako bi se održala osmolalnost stanice. Također, žlijezde sadrže i gusti viskozni sekret. Taj gusti sekret u  gušterači uzrokuje kroničnu insuficijenciju egzokrine funkcije. U tom slučaju posljedično dolazi do problema s probavom i apsorpcijom lipida i vitamina topivim u mastima te se javlja masna stolica (steatoreja) od neapsorbiranih lipida. U bolesnika koji dožive odraslu dob pankreatitis koji je nastao kao posljedica začepljenja izvodnih kanala gušterače može izazvati propadanje Langerhansovih otočića te se posljedično može razviti dijabetes.[3,8]

Akutni pankreatitis

Prilikom pružanja nutritivne terapije potrebno je ustvrditi uzročnike nastanka akutne upale gušterače te dobro procijeniti nutritivni status pojedinca kako bi se smanjile komplikacije bolesti te omogućila adekvatna medicinska i nutritivna njega. U slučaju akutno pankreatitisa važno je razlikovati radi li se o blagom ili teškom obliku bolesti jer ovisno o težini bolesti pripisuje se nutritivna terapija. Sama prehrana kod akutno pankreatitisa započinje s tzv. poštednom dijetom tj. bolesniku se ništa ne daje na usta. Nadalje slijedi prvi stupanj prehrane koji može trajati 2 do 5 dana, a potom mu se u drugom stupnju prehrane polako uvrštavaju lako probavljive namirnice bogate ugljikohidratima. Treći stupanj prehrane je namijenjen bolesnicima kojima je akutni pankreatitis u remisiji ili boluju od kroničnog pankreatitisa.[1-4]

Osobe s akutnim pankreatitisom često su hipermetabolične tj. imaju povećane potrebe metabolizma. Do povećanja energijskih potreba dolazi zbog toga što se u organizmu oslobađaju raznoliki proinflamatorni citokini koji povećavaju bazalni metabolizam. Dodatno energijske potrebe se povećavaju ukoliko oboljeli ima sepsu ili oštećenje i drugih organa osim gušterače.[5,6]

Pri liječenju teškog oblika akutnog pankreatitisa prestaje se konzumirati hrana na usta te se uvodi enteralna i/ili parenteralna prehrana. Do nedavno pri akutnom pankreatitisu uvodila se totalna parenteralne prehrane, međutim novije studije pokazale su kako primjena enteralne prehrane smanjuje katabolizam, sprječava gubitak nemasne tjelesne mase te smanjuje upalni odgovor organizam. Kao prednosti rane enteralne prehrane navode se i održavanje crijevne mikroflore, regulacija imunološkog odgovora, smanjenje oksidativnog stresa, smanjenje razvoj ostalih bolesti, ubrzanje proces ozdravljenja i smanjenje mogućnost pojave različitih komplikacija bolesti. Također, nekoliko prospektivnih studija pokazalo je kako je moguće korištenje jejunalne  sonde smještene distalno od Treitzovog ligamenta zbog to što uopće ne potiče ili minimalno potiče egzokrino lučenje gušterače. U tom slučaju preporučuje se unos energije od 25 – 35 kcal/kg TM na dan. Unos ugljikohidrata svodi se na 3 – 6 g/kg TM na dan. S obzirom na to da je u osoba s akutnim pankreatitisom često prisutna negativna ravnoteža dušika optimalno bi bilo unositi 1,2 – 1,5 g proteina po kg TM dan kako bi se spriječio katabolizam proteina. Smanjeni  unos proteina od navedenog preporučuje se osobama koji imaju oštećenje jetre. Unos masti svodi se do 1 g/kg TM s time da je potrebno konstantno pratiti vrijednosti lipidnog profila jer je u ovih bolesnika često prisutna hiperlipidemija. U osoba s jačom nekrozom gušterače enteralna prehrana nije uvijek moguća te se koristi kombinacija enteralne i parenteralne prehrane.[1,7-15]

Smanjenjem simptoma bolesti uvodi se tzv. ‘čajna dijeta’ koja traje između 2 i 5 dana. Osim laganih čajeva s ne puno dodanog šećera bolesnik polako može početi konzumirati obrane nemasne juhe i svježe kuhane voćne kompote. Nakon što se smire svi klinički i laboratorijski znakovi i simptomi može se početi uvoditi lako probavljive namirnice bogate ugljikohidratima s manje proteina i masti. Preporučuje se da ovaj stupanje prehrane ne započinje prije trećeg dana te da se počnu davati namirnice u kašastom obliku u malim obrocima. Lagano kroz narednih sedam dana prelazi se s kašaste na hranu normalne konzistencije te se svaki dan povećava energijska vrijednost obroka. U ovom stupnju prehrane uvodi se dvopek, nemasne juhe od povrća, kuhana riža, rižina sluz, kuhana tjestenina, kuhano povrće poput krumpira i mrkve. Ako osoba dobro podnosi ove namirnice uvodi mu se blitva i špinat, obrano mlijeko i mliječni proizvodi od obranog mlijeka u kombinacija sa pšeničnom ili kukuruznom krupicom te rižom ili kuhanim zobenim pahuljicama. Nadalje ako bolesnik dobro podnosi ovaj način prehrane uvodi mu se bijelo meso piletine i puretine te teletina, najprije kao haše, a potom s mogu koristiti i druge tehnike obrade i pripreme mesnih jela no glavno je da nisu pripremljeni s masti. Također, važno je naglasiti da u ovom stupnju prehrane je isključena priprema hrane na bilo kakvoj vrsti masnoća te od namirnica svježe voće i povrće, mahunarke, integralne žitarice, punomasni mliječni proizvodi, meso i mesne prerađevine te gotova i polugotova jela. Također, isključena je konzumacija kave i alkohola, a pušačima se savjetuje da prestanu pušiti. Ovakva prehrana je nutritivno deficitarna i ne preporučuje se da traje dulje od tjedan dana. Kako bi se zadovoljile nutritivne potrebe ovih pacijenta može im se dati gotovi oralni pripravci bogati energijom visoke nutritivne gustoće s manjem udjelom masti i proteina.[1,3,4,16,17]

Kao što je ranije navedeno treći stupanje je namijenjen bolesnicima kojima je akutni pankreatitis u remisiji ili boluju od kroničnog pankreatitisa, a detaljnije o samoj prehrani možete vidjeti u dijetoterapiji za kronični pankreatitis.

Kronični pankreatitis

Bolesnicima s kroničnim pankreatitisom koji općenito unose manje hrane te imaju maldigestiju dolazi do gubitka tjelesne mase te se javlja malnutricija. Ovi bolesnici imaju smanjenu i nemasnu i masnu tjelesnu masu naspram zdravih pojedinaca. Metabolički gledano, kao i u bolesnika s akutnim pankreatitisom njihova potrošnja energije u mirovanju je povećana za 30-50%. Osim što se ovim pacijentima treba nadoknaditi veće energijske potrebe potrebno je nadoknaditi i deficit određenih mikronutrijenata. Najčešći deficiti su esencijalnih masnih kiselina, cinka, magnezija, kalcija vitamina A, D, E, K i vitamina B12. U osoba kojima je čimbenik za razvitak kroničnog pankreatitisa alkoholizam često su prisutni deficiti tiamina, riboflavina, piridoksina i folata.[18-26]

Cilj nutritivne terapije u oboljelih od kroničnog pankreatitisa je smanjiti gubitak tjelesne mase, nadoknaditi deficite mikronutrijenata te u djece omogućiti pravilan rast i razvoj. Stoga oboljeli od kroničnog pankreatitisa trebaju se pridržavati visokoenergijske prehrane od oko 30-35 kcal/kg TM na dan. Prehrana treba biti bogata ugljikohidratima te proteinima pri čemu se preporučuje njihov unos između 1,0-1,5 g/kg TM na dan. Unos masti treba biti umjerene te se kretati između 0,7-1,0 g/kg TM. Naime oboljele osobe lako podnose unos masti 30-40% cjelokupnog energijskog unosa pogotovo ako su biljnog porijekla. Ovisno o kliničkoj slici određeni deficitarni mikronutrijenti trebaju biti suplementirani. Također, u oboljelih od kroničnog pankreatitisa smanjen je antioksidativni kapacitet te se savjetuje suplementacija selenom, vitaminom C ili E. U 10-15% bolesnika oralni pripravci mogu pomoći da smanje gubitak tjelesne mase te odgode korištenje enteralne prehrane. [7,8,19,26,27]

Prehrana kod kroničnog pankreatitisa može se primijeniti i u osoba kojima je akutni pankreatitis u remisiji. Kao što je prije spomenuto to je visokoenergijska prehrana bogata ugljikohidratima i proteinima. Obroci bi trebali biti manji i česti, oko 4-8 puta na dan. Kao izvor proteina i masti poželjno birati namirnice biljnog podrijetla. Unos ugljikohidrata je potrebno korigirati u koliko se pokaže da je oboljeli razvio inzulinsku rezistenciju prema preporukama za prehranu kod dijabetesa. Također, savjetuje se prehrana sa smanjenim udjelom vlakna jer ona mogu apsorbirati probavne enzime i time smanjiti apsorpciju nutrijenata. Vlakna se nalaze u cjelovitim žitaricama te leguminozama stoga se preporučuje njihov smanjeni unos. Osim prehrambenih preporuka valja imati na umu da oboljeli često koriste enzimske suplemente te je potrebno uskladiti njihov unos s vremenom obroka, a njihova najveća učinkovitost je ako se uzimaju prije i tijekom obroka.[19,28-31]

Osobama oboljelim od akutnog pankreatitisa ne preporučuje se konzumacija masne i pržene hrane, jela s roštilja te jela sa zaprškom nego se savjetuje konzumacija dobro kuhanih namirnice i po potrebi pasiranih. Konkretno ovim bolesnicima se preporučuju nemasne juhe od povrća i mesa (junetina, teletina i piletina), kuhano i pirjano nemasno meso, nemasna morska ili riječna riba, kuhani bjelanjak jajeta, obrano mlijeko i mliječni proizvodi, kuhana tjestenina i riža, pšenična i kukuruzna krupica, dvopek ili ostarjeli bijeli kruh, nemasni keksi, domaći kompot, marmelada, žele i frape od voća te kuhano i pirjano povrće poput špinata, blitve, mrve, krumpira, tikvica i rajčice. Moguće je koristiti manje količine biljnih masti kao što su hladno prešana ulja (maslinovo, bučino, laneno, konopljino, kosovo). Od začina može se koristiti blago začinsko bilje, sol, limunov sok i vanilin. Ne preporučuju se namirnice poput masnog crvenog mesa, iznutrica, žumanjka jajeta, pikantnih sireva, jakih začina, slatkih sokova, povrće koje nadima poput kupusa, kelja, gljiva, krastavaca, cvjetače, prokulice te sirovo voće. Također, ne preporučuje se konzumacija mesnih prerađevina, polugotovih i gotovih jela jer takvi proizvodi u sebi sadrže velike količine masti, soli, mononatrijeva glutamata i šećera. Naime, nedavne studije na štakorima pokazale su da mononatrijev glutamat može izazvati oštećenja jetre slično kao u akutnom pankreatitisu.[3,4,16,32]

Oksidativni stres i uloga antioksidansa

Pankreatitis je bolest koju karakterizirana aktivacija probavnih enzima unutar gušterače, infiltracija makrofaga i neutrofila te nekroza tkiva gušterače. U patogenezi bolesti zanimljivo je to da neutrofili potiču proizvodnju reaktivnih kisikovih spojeva tj. induciraju oksidativni stres. Naime, reaktivni kisikovi spojevi reguliraju aktivaciju kaskade upalnih reakcija unutar stanica što dovodi do oštećenja tkiva gušterače. Glavna značajka upalnog odgovora u pankreatitisa je ekspresije citokina kao što su interleukin-1B (IL-1), IL-6, i TNF-a. Njihova ekspresija regulirana je brojnim signalnim molekulama uključujući razne transkripcijske faktore poput nuklearnog faktora-kB (NF-kB), aktivatora proteina-1 (AP-1 ), signalnog transduktora i aktivator transkripcije 3 (STAT3) i mitogen-aktivirane protein kinaze (MAPK). Nastali citokini nadalje privlače makrofage i neutrofile te sami stimuliraju svoje nastajanje. Nastanak citokina je uključen u inicijaciju i pogoršanje samog pankreatitisa te je u kliničkim studijama dokazana njihova povećana koncentracija u serumu oboljelih od pankreatitisa.[33-40]

Razne eksperimentalne i kliničke studije pokazale su da antioksidansi mogu imati blagotvorno djelovanje na pacijente s pankreatitisom, a također mogu utjecati na ekspresiju proinflamatornih citokina. Budući da oksidativni stres aktivira upalne signalne putove i pridonosi razvoju pankreatitisa, antioksidativna terapije može ublažiti simptome pankreatitisa i poboljšati kvalitetu života. Do sada su dokazani pozitivni učinci suplementacije β-karotena, vitamina E i C te metionina, selena i cinka. Međutim dugoročna primjena visokih doza antioksidanata može imati štetne učinke, stoga doze i trajanje terapije antioksidansima treba pažljivo odrediti.[41-50]

Dakako postoje i potencijalni pozitivni efekti drugih antioksidansa poput:

  • Karotenoidi, posebice likopen – tamnozeleno lisnato povrće, mrkva, tikvice, bundeva, rajčica, breskva, marelica, mango
  • Kurkumin – kurkuma
  • Fenilni ester kafeinske kiseline – propolis
  • Resveratrol – grožđe
  • Kvercetin – luk, kruške, jabuke, kinesko bilje
  • Polifenoli zelenog čaja
  • Pterostilben – borovnica, bademi, grožđe

Njihova aktivnost nije dokazana kliničkim studijama nego raznim in vivo i eksperimentalnim studijama na životinjama. Međutim, ove namirnice su iznimno bogate raznim biološki aktivnim spojevima koje sinergijski imaju pozitivne učinke na zdravlje i opću dobrobit.[42,51-59]

OPĆENITO

  1. Guyton, A.C., Hall, J.E. (2006) Gastrointestinal physiology. U: Textbook of Medical physiology, 11. izd. (Guyton, A.C., Hall, J.E., ured.) Elsevier Inc., Philadelphia, str. 769-826.
  2. Marino, C.R., Gorelick, F.S. (2012) Pancreatic and salivary glands. U: Medical physiology – a cellular and molecular approach, 2. izd. (Boron, W.F., Boulpaep, E.L., ured.) Sauders, Elsevier Inc., Philadelphia, str. 1734-1773.

GRAĐA

  1. Fritsch, H., Kühnel, W. (2006) Probavni sustav. U: Priručni anatomski atlas – Unutarnji organi, 7. izd. (Katavić, V., pred.), Medicinska naklada, Zagreb, str. 142.-228
  2. Keros, P., Pećina, M., Ivančić-Košuta, M. (1999) Utrobni organi – Probavni ssustav. U: Temelji anatomije čovjeka (Keros, P., Pećina, M., Ivančić-Košuta, M., ured.) Naprijed, Zagreb, str. 68-78.
  3. Fritsch, H., Kühnel, W. (2006) Endokrini sustav. U: Priručni anatomski atlas – Unutarnji organi, 7. izd. (Katavić, V., pred.), Medicinska naklada, Zagreb, str. 293-340.

BOLESTI

  1. Gamulin S. (2011) Patofiziologija gastrointestinalnoga sustava – poremećaj egzokrine funkcije gušterače. U: Patofiziologija – knjiga prva, 7. izd. (Gamulin, S., Marušić, M., Kovač, Z., ured.), Medicinska naklada, Zagreb, str. 1041-1043.
  2. Ivančević. Ž. (2010) MSD Priručnik dijagnostike i terapije. Placebo d.o.o., Split.
  3. Brock, C., Møller Nielsen, L., Lelic, D., Mohr Drewes, A. (2013) Pathophysilogy of chronic pancreatitis. World J. Gastroenterol 19(42), 7231-7240.
  4. Lévy, P., Barthet, M., Mollard, B.R., Amouretti, M., Marion-Audibert, A.M., Dyard, F. (2006) Estimation of the prevalence and incidence of chronic pancreatitis and its complications. Clin. Biol. 30, 838-844.
  5. Grendell, J.H. (1983) Nutrition and absorption in diseases of the pancreas. Gastroenterol. 12, 551-562.
  6. Uscanga, L., Robles-Díaz, G., Sarles, H. (1985) Nutritional data and etiology of chronic pancreatitis in Mexico. Dis. Sci. 30, 110-113.
  7. Lévy, P., Mathurin, P., Roqueplo, A., Rueff, B., Bernades, P. (1995) A multidimensional case-control study of dietary, alcohol, and tobacco habits in alcoholic men with chronic pancreatitis. Pancreas 10, 231-238.
  8. Gamulin, S., Kovač, Z. (2011) Zdravlje i bolest – načela patogenskih mehanizama. U: Patofiziologija – knjiga prva, 7. izd. (Gamulin, S., Marušić, M., Kovač, Z., ured.), Medicinska naklada, Zagreb, str. 30-39.

DIJETOTERAPIJA

  1. Buchman, A., McClave, S.A. (2012) Nutrition and gastrointestinal illness. U: Present knowledge in nutrition, 10. izd. (Erdman, J.W., Macdonald, I.A, Zeisel, S.H., ured) Wiley-Blackwell, Danvers, str. 857-873.
  2. Robin, A.P., Campbell, R., Palani, C.K., Liu, K., Donahue, P.E. (1990) Total parenteral nutrition during acute pancreatitis: clinical experience within 156 patients. World J. Surg. 14, 572-579.
  3. Živković, R. (2002) Dijeta i prehrana u gušteračnim bolestima. U: Dijetetika (Živković, R., ured.), Medicinska naklada, Zagreb, str. 82-88.
  4. Milić, S., Štimac, D. (2014) Bolesti haptopankreatobilijarnog sustava. U: Dijetoterapija i klinička prehrana (Štimac, D., Krznaruć, Ž., Vranešić Bender, D., Obrovac Glišić, M., ured.), Medicinska naklada, Zagreb, str. 76-100.
  5. Sitzmann, J.V., Steinborn, P.A., Zinner, M.J., Cameron, J.L. (1989) Total parenteral nutrition and alternate energy substrates in treatment of sever acute pancreatitis. Gynecol. Obstet. 168, 311.-317.
  6. Dickerson, R.N., Vehe, K.L., Mullen, J.L., Feurer, I.D. (1991) Resting energy expenditure in patients with pancreatitis. Care Med. 19, 484-490.
  7. Meier, R., Ockenga, J., Pertkiewicz, M., Pap, A., Milinic, N., MacFie, J., Löser, C., Keim, V. (2002) ESPEN guidelines on enteral nutrition: Pancreas. Nutr. 25, 275-284.
  8. Gianotti, L., Meier, R., Lobo, D.N., Bassi, C., Dejongm C.H.C., Ockenga, J., Irtun, O., MacFie, J. (2009) ESPEN guidelines on parenteral nutrition: Pancreas. Nutr. 28, 428-435.
  9. Windsor, A., Kanwar, S., Li, A., Barnes, E., Guthrie, J., Spark, J., Welsh, F., Guillou, P., Reynolds, J. (1998) Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut 97, 431-435.
  10. Jabbar, A., Chang, W.K., Dryden, G.W., McClave, S.A. (2003) Gut immunology and the differential response to feeding and starvation. Clin. Pract. 18, 461-482.
  11. McClave, S.A., Chang, W.K., Dhaliwal, R., Heyland, D.K. (2006) Nutrition support in acute pancreatitis: A systematic review of the literature. Parent. Enteral. Nutrition 30, 143-156.
  12. Petrov, M.S., Pylypchuk, R.D., Ermelyanov, N.V. (2008) Systematic review: Nutritional support in acute pancreatitis. Pharmacol. Ther. 28, 704-711.
  13. Petrov, M.S., Pylypchuk, R.D., Uchugina, A.F. (2009) A systematic review on the timing of artificial nutrition in acute pancreatitis. J. Nutr. 101, 787-793.
  14. Petrov, M.S., van Santvoort, H.C., Besselink, M.G., van der Heijden, G.J., Windsor, J.A., Gooszen, H.G. (2008) Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complication in patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis of randomized trials. Surg. 143, 1111-1117.
  15. Greenberger, N.J. (1973) Pancreatitis and hyperlipidemia. Eng. J. Med. 289, 586-587.
  16. Živković, R. (1994) Dijetoterapija, Naprijed, Zagreb.
  17. Meier, R., Beglinger, C., Layer, P., Gullo, L., Keim, V., Laugier, R., Friess, H., Schweitzer, M., Macfie, J. (2002) ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Nutr. 21, 173-183.
  18. Hebuterne, X., Hastier, P., Peroux, J.L., Zeboudj, N., Delmont, J.P., Rampal, P. (1996) Resting energy expenditure in patients with alcoholic chronic pancreatitis. Dis. Sci. 41, 553-559.
  19. Mohr Drewes, A. (2013) Nutrition in chronic pancreatitis. World J. Gastroeneterol. 19, 7267-7275.
  20. Dujsikova, H., Dite, P., Tomandl, J., Sevcikova, A., Precechtelova, M. (2008) Occurrence of metabolic osteopathy in patients with chronic pancreatitis. Pancreatology 8, 583-586.
  21. Kalvaria, I., Labadarios, D., Shephard, G.S., Visser, L., Marks, I.N. (1986) Biochemical vitamin E deficiency in chronic pancreatitis. J. Pancreatol. 1, 119-128.
  22. Nakamura, T., Tando, Y. (2000) Study on pancreatic steatorrhea in patients with chronic pancreatitis. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi 97, 1347-1354.
  23. Glasbrenner, B., Malfertheiner, P., Büchler, M., Kuhn, K., Ditschuneit, H. (1991) Vitamin B12 and folic acid deficiency in chronic pancreatitis: a relevant disorder? Wochenschr. 69, 168-172.
  24. Quilliot, D., Walters, E., Bonte, J.P., Fruchart, J.C., Duriez, P., Ziegler, O. (2005) Diabetes mellitus worsens antioxidant status in patients with chronic pancreatitis. J. Clin. Nutr. 81, 1117-1125.
  25. Frokjaer, J., Olesen, S.S., Drewes, A.M. (2013) Fibrosis, atrophy and ductal pathology in chronic pancreatitis are associated with pancreatic function but independent of symptoms. Pancreas 42, 1182-1187.
  26. Rustemović, N., Krznarić, Ž., Vranešić Bender, D., Ostojić, R., Čuković Čavka, S., Milić, S., Anić, B., Ljubičić, N., Mesarić, J., Štimac, D. (2012) Hrvatske smjernice za liječnje egzokrine pankreasne insuficijencije. Liječ. Vjesn. 134, 141-147.
  27. Ockenga, J. (2009) Importance of nutritional management in disease with exocrine pancreatic insufficiency. HPB 11, 11-15.
  28. Sikkens, E.C., Cahen, D.L., van Eijck, C., Kuipers, E.J., Bruno, M.J. (2012) Patients with exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis are undertreated: a Dutch national survey. Pancreatology 12, 71-73.
  29. Nakajima, K., Oshida, H., Muneyuki, T., Kakei, M. (2012) Pancrealipase: an evidence-based review of its use for treating pancreatic exocrine insufficiency. Evid. 7, 77-91.
  30. Domínguez-Muñoz, J.E. (2011) Chronic pancreatitis and persistent steatorrhea: what is the correct dose of enzymes? Gastroenterol. Hepatol. 9, 541-546.
  31. Irmie, C.W., Connett, G., Hall, R.I., Charnley, R.M. (2010) Review article: enzyme supplementation in cystic fibrosis, chronic pancreatitis, pancreatic and periampullary cancer. Pharmacol. Ther. 32, 1-25.
  32. Leshchenko, I.V., Shevchuk, V.H., Falalieieva, T.M., Beregova, T.V. (2012) The influence of long-term monosodium glutamate feeding on the structure of rats pancreas. Zh. 56, 59-65.
  33. Yu, J.H., Kim, H. (2014) Oxidative stress and inflammatory signaling in cerulean pancreatitis. World J. Gastroenterol. 20(46), 17324-17329.
  34. Park, B.K., Dhung, J.L., Lee, J.H., Suh, J.H., Park, S.W., Song, S.Y., Kim, H., Kim, K.H., Kang, J.K. (2003) Role of oxygen free radicals in patients with acute pancreatitis. World J. Gastroenterol. 9, 2266-2269.
  35. Yu, J.H., Lim, J.W., Kim, K..H. (2005) NADPH oxidase mediates interleukin-6 expression in cerulean-stimulated pancreatic acinar cells. Biochem. Cell Biol. 37, 1458-1469.
  36. Kusske, A.M., Rongione, A.J., Reber, H.A. (1996) Cytokines and acute pancreatitis. Gastroenterology 110, 639-642.
  37. Tsujin, N., Watanabe, N., Okamoto, T., Niitsu, Y. (1994) Specific interaction of pancreatic elastase and leukocytes to produce oxygen radicals and its implication in pancreatitis. Gut 35, 1659-1664.
  38. Pereda, J., Sabater, L., Aparisi, L., Escobar, J., Sandoval, J., Viña, J., López-Rodas, G., Sastre, J. (2006) Interaction between cytokines and oxidative stress in acute pancreatitis. Med. Chem. 13, 2775-2787.
  39. Thareja, S., Bhardwaj, P., Sateesh, J., Saraya, A. (2009) Variations in the levels of oxidative stress and antioxidants during early acute pancreatitis. Gastroenterol. 30, 26-31.
  40. Braganza, J.M., Scott, P., Bilton, D., Schofield, D., Chaloner, C., Shiel, N., Hunt, L.P., Bottiglieri, T. (1995) Evidence for early oxidative stress in acute pancreatitis. Clues for correction. J. Pancreatol. 17, 69-81.
  41. Esrefoglu, M. (2012) Experimental and clinical evidence of antioxidant therapy in acute pancreatitis. World J. Gastroenterol. 18(39), 5533-5541.
  42. Lavy, A., Karban, A., Suissa, A., Yassin, K., Hermesh, I., Ben-Amotz, A. (2004) Natural beta-carotene for the prevention of post-ERCP pancreatitis. Pancreas 29, 45-50.
  43. Uden, S. Bilton, D., Nathan, L., Hunt, L.P., Main, C., Braganza, J.M. (1990) Antioxidant therapy for recurrent pancreatitis: placebo-controlled trial. Pharmacol. Ther. 4, 357-371.
  44. Kuklinski, B., Buchner, M., Müller, T., Schweder, R. (1992) Anti-oxidative therapy of pancreatitis-an 18-month interim evaluation. Gesante. Inn. Med. 47, 239-245.
  45. Du, W.D., Yuan, Z.R., Sun, J., Tang, J.X., Cheng, A.Q., Shen, D.M., Huang, C.J., Song, X.H., Yu, X.F. Zheng, S.B. (2003) Therapeutic efficacy of high-dose vitamin C on acute pancreatitis and its potential mechanisms. World J. Gastroenterol. 9, 2565-2569.
  46. Wollschläger, S., Ludwig, K., Meissner, D., Porst, H. (1997) Effect of selenium administration on various laboratory parameters in patients with acute pancreatitis. Klin. 92, 22-24.
  47. Kocan, L., Firment, J., Simonová, J., Vasková, J., Guzy, J. (2010) Selenium supplementation in patients with severe acute pancreatitis. Chir. 89; 518-521.
  48. Kirk, G.R., White, J.S., McKie, L., Stevenson, M., Young, I., Clements, W.D:, Rowlands, B.J. (2006) Combinate antioxidant therapy reduce pain and improves quality of life in chronic pancreatitis. Gastrointest. Sur. 10(4), 499-503.
  49. Hhardwaj, P., Garg, P.K., Maulik, S.K., Saraya, S., Tandon, R.K., Acharya, S.K. (2009) A randomized controlled trial of antioxidant supplementation for pain relief in patients with chronic pancreatitis. Gastroenterology 136(1), 149-158.
  50. Shah, N.S., Makin, A.J., Sheen, A.J., Siriwardena, A.K. (2010) Quality of life assessment in patients with chronic pancreatitis receiving antioxidant therapy. J. Gastroenetrol. 16(32), 4066-4071.
  51. Curran, F.J. Sattar, N., Talwar, D., Baxter, J.N., Imrie, C.W. (2000) Relationship of carotenoids and vitamins A and E with the acute inflammatory response in acute pancreatitis. J. Surg. 87, 301-305.
  52. Kim, H. (2011) Inhibitory mechanism of lycopene on cytokine expression in experimental pancreatitis. N.Y. Acas. Sci. 1229, 99-102.
  53. Durgaprasad, S., Pai, C.G., Vasanthkumar, Alvres, J.F., Namitha, S. (2005) A pilot study of the antioxidant effect of curcumin in tropical pancreatitis. Indian J. Med. Res. 122, 315-318.
  54. Buyukberber, M., Savaş, M.C., Bagci, C., Koruk, M., Gulsen, M.T., Tutar, E., Bilgic, T., Ceylan, N.O. (2009) Therapeutic effect of caffeic acid phenethyl ester on cerulean-induced acute pancreatitis. J. Gastroenterol. 15, 5181-5185.
  55. Ma, Q., Zhang, M., Wang, Z., MA, Z., Sha, H. (2011) The beneficial effect of resveratrol on sever acute pancreatitis. N.Y. Acad. Sci. 1215, 96-102.
  56. Ma, Z.H., Ma. Q.Y. (20059 Resveratrol: a medical drug for acute pancreatitis. World J. Gatroenterol. 11, 3171-3174.
  57. Carvalho, K.M., Morais, T.C., de Melo, T.S., de Castro Brito, G.A., de Andrade, G.M., Rao, V.S., Santos, F.A. (2010) The natural flavonoid quercentin ameliorates cerulean-induced acute pancreatitis in mice. Pharm. Bull. 33, 1534-1539.
  58. Babu, B.I., Malleo, G., Genovese, T., Mazzon, E., Di Paola, R., Crisafulli, C., Caminiti, R., Siriwardena, A.K., Cuzzocrea, S. (2009) Green tea polyphones ameliorate pancreatic injury in cerulean-induces murine acute pancreatitis. Pancreas 38, 954-967.
  59. McCormack, D., McDonald, D., McFadden, D. (2012) Pterostilbene ameliorates tumor necrosis factor alpha-induced pancreatitis in vitro. Sur. Res. 178, 28-32.